患者さんに歴管を拒否された時の対応は?

歴管=薬剤服用歴管理指導料ですね。

ツイッターで少し盛り上がっていたので、簡単にまとめる感じで記事にしてみようと思います。

歴管を拒否?

まず状況として、患者さんに

「薬の説明いらないので管理料とか外してもらって良いですか?」

と言われた時の対応です。(管理料=歴管のことでしょう)

ツイッターを見てると、だいたい

・歴管外して服薬指導を何もしない

・歴管外すけど、聞いてくれる限り服薬指導はする

・意地でも服薬指導をして歴管も算定する

・調剤拒否

この4パターンでしょうか。

関連法規

次に、この状況で関連してきそうな法律関係をちょっと見てみます。

薬剤師法

(調剤の求めに応ずる義務)
第21条 調剤に従事する薬剤師は、調剤の求めがあつた場合には、正当な理由がなければ、これを拒んではならない。

いわゆる『調剤拒否』に関する規定ですね。正当な理由については平成5年の通知に例示があります。

薬局業務運営ガイドライン(厚生省薬務局長通知 平成5年4月30日 薬発第408号)
・処方せんの内容に疑義があるが処方医師(又は医療機関)に連絡がつかず、疑義照会できない場合。但し、当該処方せんの患者がその薬局の近隣の患者の場合は処方せんを預かり、後刻処方医師に疑義照会して調剤すること。
冠婚葬祭、急病等で薬剤師が不在の場合。
・患者の症状等から早急に調剤薬を交付する必要があるが、医薬品の調達に時間を要する場合。但し、この場合は即時調剤可能な薬局を責任をもって紹介すること。
災害、事故等により、物理的に調剤が不可能な場合。

もちろんこれは例示なので、これ以外の状況でも調剤拒否が認められる場合はあると思います。

まあ平成5年の通知ですので、これが現在の薬剤師業務に即しているのかという議論はあって良いと思います。

(情報の提供及び指導)
第25条の二 薬剤師は、調剤した薬剤の適正な使用のため、販売又は授与の目的で調剤したときは、患者又は現にその看護に当たつている者に対し、必要な情報を提供し、及び必要な薬学的知見に基づく指導を行わなければならない。

薬剤師法にこの記載があることは重要で、これにより、調剤した時には必要な指導を行わなければいけなくなります。保険薬剤師であってもなくても。

国民健康保険法・健康保険法

国民健康保険法
第62条 市町村及び組合は、被保険者又は被保険者であつた者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、療養の給付等の一部を行わないことができる。

健康保険法
第119条 保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、保険給付の一部を行わないことができる。

療養に関する指示に従わない時には給付の一部を行わないことができると記載されています。

ただこれは主体が保険者ですので、薬局が自己判断して良いという意味ではありません。

薬担規則

(通知)
第7条 保険薬局は、患者が次の各号の一に該当する場合には、遅滞なく、意見を付して、その旨を全国健康保険協会又は当該健康保険組合に通知しなければならない。
一 正当な理由がなくて、療養に関する指揮に従わないとき。
二 詐欺その他不正な行為により、療養の給付を受け、又は受けようとしたとき。

患者が療養に関する指揮に従わない場合、保険薬局は保険者に通知しなければなりません。

この通知によって、国民健康保険法・健康保険法にある通り保険者が療養の給付を制限するか判断することとなります。

(調剤の一般的方針)
第8条 保険薬局において健康保険の調剤に従事する保険薬剤師(以下「保険薬剤師」という。)は、保険医等の交付した処方箋に基いて、患者の療養上妥当適切に調剤並びに薬学的管理及び指導を行わなければならない。
2 保険薬剤師は、調剤を行う場合は、患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認しなければならない。

薬剤師法と同様ですね。

(健康保険事業の健全な運営の確保)
第9条の二 保険薬剤師は、調剤に当たつては、健康保険事業の健全な運営を損なう行為を行うことのないよう努めなければならない。

この記載があるので、後から出てきますが厚生局の指導で

「患者によって歴管を取ったり外したりしてはいけない」

と言われるわけです。

ようは、「歴管外して安くするからここの薬局に来てよ!」って誘導をしてるんじゃないの?という話になるんですね。

そういった金銭的な利益による誘導は健康保険事業の健全な運営を損なう行為なわけです。

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薬機法

(調剤された薬剤に関する情報提供及び指導等)
第9条の3 薬局開設者は、~略~その薬局において薬剤の販売又は授与に従事する薬剤師に、対面により、厚生労働省令で定める事項を記載した書面~略~を用いて必要な情報を提供させ、及び必要な薬学的知見に基づく指導を行わせなければならない。
3 薬局開設者は、第1項に規定する場合において、同項の規定による情報の提供又は指導ができないとき、その他同項に規定する薬剤の適正な使用を確保することができないと認められるときは、当該薬剤を販売し、又は授与してはならない。

第9条の3の3を読むと、指導ができない場合には薬を渡してはいけないと記載されています。

薬機法は医薬品や医療機器の品質・有効性・安全性を確保するための法律ですので、指導できないことで安全性等が確保できない場合には、薬を渡さないのも当然といえます。

厚生局による指導

地方厚生局による集団指導あるいは個別指導で言われるのは、

・原則として、薬局の判断で歴管を取ったり外したりしてはいけない
→全員に必要な指導をし、歴管も算定する。

・歴管を算定しない場合、薬歴は必ずしも作成する必要はないが、情報提供義務が薬剤師法第25条の二で課されているので簡単な説明はしなければならない

これはあくまで行政側の法令解釈ですので、間違ってると思ったら自分なりの解釈をぶつけても問題ありません。

その後の責任は負えませんが(笑)

どんな対応が正解?

というわけで、関連法規を踏まえると、歴管を拒否された時にはどんな対応が正解なのでしょうか。

残念ながら、正解は無いんですよね(笑)

法令を根拠として問題を解決しようとした場合、そこには必ず解釈が絡んできます。

そして、様々な解釈の中からその都度答えを出していくのが司法の役割です。

決して薬剤師が法令を根拠としてマウントを取ってはいけないと思うんです。

じゃあどうすれば良いかというと、関連法規を理解したうえで自分なりの答えを持つこと。

そして、時には議論を交わしてより良い答えを探していくこと。

その結果として出た答えであれば、絶対に間違えであるとは言えないと思います。

「歴管外して服薬指導を何もしない」は駄目だって厚生局に釘刺されてますけどね(笑)

調剤拒否だって、薬剤師法を読めば拒否できないような気がしますが、薬機法を読めば拒否できるような気もしてきますよね。

これこそ解釈しだいって気がします(笑)

個人的には、保険薬局はあくまで保険者との契約によって療養を給付してる立場ですので、調剤拒否の可否判断は保険者に任せるのが適切なんじゃないかと思ってます。

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調剤拒否して患者さんの体調が悪化しちゃったら嫌ですしね(笑)

薬剤師の義務を患者は拒否できる?

そもそも薬剤師には指導が義務付けられているわけですが、患者さんはそれを拒否できるのでしょうか。

まあ当たり前の話ですが、拒否できます(笑)

例として、保険証の掲示は政令で「提出を求められた場合には提出しなければならない」と記載があるため拒否できないのですよね?

でも薬剤師の指導についてはそういった記載がないため拒否できると考えられます。

関連記事>>>薬局で保険証を毎月確認するのは何故?本音と建て前

まとめ

以上、患者さんに歴管を拒否された時の対応についての記事でした。

簡単にまとめるだけのつもりだったのに、思ったより長くなってしまいました。

やっぱり大切なことは、法律には解釈の幅が絶対にあるんだよってことです。

『調剤』の解釈にもめちゃくちゃ幅ありますもんね(笑)

なので、法律を根拠にお互いマウントを取り合うのではなく、

「この法律の解釈はこうじゃないの?」

「そもそも現在の薬剤師業務を考えれば、この法律自体が現状に即してないよね?」

そういった議論になれば面白いなと思いました。

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